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醫療險、手術險怎麼理賠?評估醫療保障必懂這些事!

醫療險、手術險怎麼理賠?評估醫療保障必懂這些事!
【早安健康/Smart智富 陳彥丞】阿文的朋友最近因為車禍住院,好險之前有投保住院醫療險,才省下一筆醫療支出,他也因為這件事情,決定好好檢視自己的醫療保障。不過,除了實支實付型與日額型的住院醫療險,阿文還另外聽說過「手術險」,究竟手術險能夠提供哪些保障?

手術險顧名思義就是當被保險人接受醫療手術時,便會給付 「手術醫療保險金」。不過手術險的理賠方式,並不像實支實付型的住院醫療險,花多少錢、就理賠多少手術費用,而 根據手術險的保單條款中,附上的手術項目表定額理賠

手術醫療保險金的計算方式,通常為保險金額乘上一定的倍數之後,再乘以該手術的比例。有些商品則會直接以單位數,乘以各項手術給付的金額,像是十字韌帶重建手術為1萬2,000元,投保1單位就會給付1萬2,000元、2單位就是2萬4,000元,以此類推。

如果被保險人在同一次手術中,接受2項以上的手術時,以比例或金額最高者給付理賠。有些保單則會規定同一保單年度內,相同部位接受相同手術只會給付1次手術醫療保險金。而除了手術醫療保險金之外,多會針對特定處置的醫療行為、創傷縫合提供保險金給付。

然而醫療技術日新月異,不斷會有 新型手術出現,碰到未於列表中的手術時,手術險通常會於條款中,載明與被保險人協議與核算給付金額,或是參考「全民健康保險醫療費用支付標準」的手術規定,並 比照原有手術列表中程度相當的手術項目給付。不過,每項新手術是否都能獲得理賠,仍是未知數,民眾在投保前也應仔細評估。

不過,要留意的是,大部分的手術險會有最高累計給付保險金額的限制。保險業務員解釋, 手術險會制定一個理賠額度,未來每理賠一次,該額度就會減少,當額度減少至0時,契約效力即結束。例如最高給付金額為150萬元,申請了4萬元的理賠後,就會剩下146萬元,如果這146萬元全部給付完畢後,該手術險契約就會終止。

最後,保險業務員也建議,建構醫療保障時, 實支實付型的住院醫療險會是較優先的投保商品,這是因為實支實付型的住院醫療險當中,就已包含手術費用,還有病房差額費用與雜費。 而當預算足夠且擔心手術費用負擔大的情況下,可再以手術險加強保障。



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